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労災発生状況報告(一人親方)

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※部位は左右の別を必ず記載ください
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※事故発生の目撃者もしくは発生の連絡を最初に受けた方
病院で最初に受診した日(初診日) ※必須
   ※負傷日と初診日が相違する場合はその理由を「その他連絡事項」欄にご記入ください
休業の有無
その他、ご連絡事項
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