助成金に強い社会保険労務士(社労士)が労務管理のお手伝いをいたします!(主な営業範囲は神戸,尼崎,伊丹,西宮,豊中,大阪)

 

労災発生状況報告(一人親方)

 

労災発生状況報告(一人親方)

労災発生状況報告(一人親方)
 
フォーム
お名前
 
 
生年月日
 
 
ご住所
 
 
お電話番号
 
携帯電話可
 
労災保険番号
 
加入者証に記載されています
 
労災の種別
 
業務災害(仕事中)  通勤災害(通勤時)  
 
事故発生日付
 
 
事故発生時刻
 
 
事故発生場所(現場)所在地
 
 
事故発生現場の名称
 
例)〇〇邸新築工事現場
例)㈱〇〇〇社屋改築工事現場
例)〇〇町〇丁目交差点 等
 
傷病の部位
 
左右の別、負傷部位を記載
例)右手人差し指
例)左足首、左ひざ 等
 
事故発生の詳細
 
どのような場所で、どのような作業をしているときに、どのような状況で、どこを負傷したかを記載ください
 
病院で最初に受診した日
 
 
休業の有無
 
休業無し  休業あり(3日以内)  休業あり(4日以上)  
 
休業ありの場合
 
休業予定期間を記載ください。
例)1か月、2週間、10日 等
 
現認者氏名
 
事故発生の目撃者もしくは発生の連絡を最初に受けた方
現認者がいない場合は「なし」と記載ください
 
現認者の所属会社および役職
 
 
▼​ ​ア​ク​セ​ス​マ​ッ​プ​
尼崎商工労務協会
〒661-0021
兵庫県尼崎市名神町3-15-11
TEL.06-6427-1865
FAX.06-6427-1875
 ・労働保険・社会保険手続代行
・助成金申請手続代行
・人事労務管理コンサルティング
・起業サポート
・給与計算、記帳代行
・労働保険事務組合
 
 
<<尼崎商工労務協会>> 〒661-0021 兵庫県尼崎市名神町3-15-11 TEL:06-6427-1865 FAX:06-6427-1875